그 동안 우리는 심리치료의 기본적 개념에 대해 살펴보았다. 이제부터는 다소 어려울 수도 있겠으나 각 정신장애의 정의와 정신장애의 원인, 그리고 그에 대한 정신역동적 치료에 대해 살펴보려고 한다. 우선 첫 번째로 경계성 인격장애(Borderline Personality Disorder)에 대해 살펴보자.
인격장애란 ‘어떤 사람이 문화적 기대로부터 심하게 벗어난 지속적인 내적 경험과 행동 양식을 보이는 것으로서, 광범위하고, 지속적으로 나타나고, 청소년기 또는 성인기 초기에 시작되며, 시간이 지나도 변하지 않고, 이로 인해 고통이 생기고 직업 및 사회적 기능을 수행하는데 어려움이 생기는 것’을 말한다(APA, 1994). 그리고 경계성이라는 말은 신경증(neurosis)과 정신증(psychosis)의 범주에 맞지 않는 것으로 보이는 환자 집단을 지칭하기 위해 1938년 Stern에 의해 처음 사용된 말이다. Stern은 경계성 환자들의 특징에 대해 정동(기분)에서의 불안정성, 대인관계에서의 불안정, 일시적인 정신병적 장애, 충동성, 만성적 자살시도라고 기술하였다. Stern 이후 많은 학자들이 경계성 환자의 특징에 대해 기술해 왔으며 현재 통용되고 있는 경계성 환자들의 특징에 대한 기술은 미국 정신의학회가 1994년에 발간한 ‘정신장애의 진단 및 통계편란 제4판’(Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder-Ⅳ: DSM-Ⅳ)1)을 따르고 있다. DSM-Ⅳ에서는 경계성 환자들을 경계성 인격장애란 이름으로 분류하고 있으며, 경계성 인격장애로 진단하기 위한 기준을 다음과 같이 기술하고 있다.
[대인관계, 자아상 및 정동에서의 불안정성, 심한 충동성이 광범위하게 나타나며, 이러한 특징적 양상은 성인기 초기에 시작하여 여러 가지 상황에서 일어난다. 다음 중 5가지(또는 그 이상) 항목을 충족시킨다. (1) 실제적이거나 가상적인 유기를 피하기 위한 필사적인 노력 (2) 극적인 이상화와 평가 절하가 반복되는, 불안정하고 강렬할 대인관계 양식 (3) 정체감 혼란: 심각하고 지속적인, 불안정한 자아상 또는 자아 지각 (4) 자신에게 손상을 줄 수 있는 충동성이 적어도 2가지 영역에서 나타난다. (예: 낭비, 성 관계, 물질 남용, 무모한 운전, 폭식) (5) 반복적인 자살 행동, 자살 시늉, 자살 위협, 자해 행위 (6) 현저한 기분의 변화에 따른 정동의 불안정성(예: 간헐적인 심한 불쾌감, 과민성, 불안 등이 수시간 정도 지속되지만 수일은 넘지 않음) (7) 만성적인 공허감 (8) 부적절하고 심한 분노 또는 분노를 조절하기 어려움(예: 자주 울화통을 터뜨림, 항상 화를 내고 있음, 자주 몸싸움을 함) (9) 일과성으로, 스트레스에 의한 망상적 사고 또는 심한 해리 증상]
이상에 기준이 전문적인 용어들을 사용하여 명시되어 있어 경계성 인격장애를 가진 사람들이 어떠한 사람들인지 잘 상상이 되지 않을 수도 있어 좀 더 쉽게 설명해보면, 그들은 보통 사람들과 달리 버림받는데 대한 두려움으로 혼자 있지 못하고 짧은 이별의 순간에도 굉장히 불안해하고 화를 내거나 심지어 자해 또는 자살행동을 보이기도 한다. 또한 이들은 처음 한두 번 사람을 만나고도 그 사람이 자신을 돌봐 주거나 사랑할 사람이라고 이상화하고 타인에게 굉장히 착하며 좋은 사람이라고 말하고 자신과 늘 함께해주기를 요구한다. 하지만 그들이 이러한 기준에 미치지 못하면 이들은 상대방을 곧바로 평가절하하여 온갖 욕을 하고 나쁜 사람이라고 평한다. 게다가 이들은 자신의 모습에 대한 지각이나 정체감이 쉽게 바뀌어 직업이나 가치, 친구 등에 대해 가지고 있던 생각이나 계획을 갑자기 바꾸기도 한다. 이들은 기분에 있어서도 많은 어려움을 겪는데 이들은 지속적인 공허감과 분노, 공포 등을 주로 느껴 화를 자주 내고 자신의 화를 조절하기 어려워한다. 결국 이러한 특징들 때문에 이들은 주위 사람들로부터 변덕스럽고 까다롭고 대하기 어려운 사람으로 인식되어 대인관계가 점차 감소하게 된다(APA, 1994).
이런 설명을 읽을 때 보통 사람이라면 나도 저런 특징을 가지고 있는데 그럼 나도 문제인건가라고 생각하며 걱정이 일게 된다. 이러한 현상은 당연한 것인데 그 이유는 모든 사람이 위에 기술된 특징들을 모두 조금씩 가지고 있기 때문이다. 경계성 인격장애로 분류되는 사람들과 일반 사람과의 차이는 각 특징들의 정도에 있다고 할 수 있다. 일반 사람들은 그 정도가 미약하여 그런 특징들이 삶을 살아가는데 크게 방해하지 않고 혹 심한 스트레스를 받을 때나 그 수위가 잠시 높아져 어려움을 야기할 수 있으나 스트레스 원이 사라지면 그 증상도 곧 사라져 다시 정상적인 삶을 영위해 갈 수 있다. 그러나 인격장애로 진단되는 사람들은 그와 달리 거의 항상 그러한 특징들 때문에 살아가는데 큰 지장을 받는 사람들이다.
그렇다면 이러한 어려움을 가진 사람들을 어떻게 상담(심리치료)할 수 있을까? 심리치료의 첫 번째 단계가 위에서 설명한 바와 같이 경계성 인격장애를 가진 사람들의 양상이 무엇인지 살펴보는 것이었다면, 그 다음단계에서는 그 어려움이 어떻게 해서 형성되었는지를 살펴보는 과정이 필요하다. 도대체 그들은 어떤 성장과정을 거쳤기에 그러한 어려움을 가지게 된 것일까? 상담자는 이 과정을 알아야 그가 왜 그렇게 살 수밖에 없는지를 가슴 깊이 알게 되고 그에 따라 비판하고 판단하는 것이 아니라 그 사람을 연민과 함께 있는 그대로 이해할 수 있게 된다.
경계성 인격장애의 원인을 살펴보면 첫째, 부모가 자녀를 과도하게 통제하거나 자녀의 양육에 소홀한 것이다. 부모가 자녀의 행동 하나하나를 통제하며 부모의 소유물처럼 행동하거나 부모가 자녀의 욕구에 대해 민감하게 반응하지 못하고 자기 할 일만 한다거나 왠만한 요구에는 무시하는 태도로 대하는 것이다. 둘째, 이별과 유기당함이다. 여러 연구들에서 경계성 인격장애를 가진 사람들의 병력의 배후에 많은 이별과 상실의 경험이 있는 것으로 밝혀져 왔다. 셋째, 소아기의 학대이다. 학대가 경계성 인격장애의 중요한 기여인자라는 것은 여러 연구들에서 밝혀지고 있으며, 특히 소아기 성학대는 거의 60%의 경계성 환자들에게 있어서 중요한 원인적 요인인 것으로 나타나고 있다. 넷째, 생물학적 그리고 유전적 요인들이다(Gabbard, 2002). 지금까지 경계성 인격장애의 일반적인 원인에 대해 설명하였지만, 기억해야 할 점은 각 사람마다 그가 나타내는 원인의 양상은 모두 다르다는 점이다. 이 점을 아는 것이 중요한 이유는 원인의 양상이 상담 개입전략을 좌우하기 때문이다.
위에서 보듯 부모의 양육방식이 경계성 성향을 가지게 되는데 많은 영향을 미치게 되는데, 부모의 지속적이지 못하고 신뢰할 수 없는 양육은 ‘수용하고, 만족시키는 내적 대상(holding-soothing internal object)’의 발달을 방해하고 이런 내적 대상의 결여는 공허감, 우울성향, 의존성향을 낳게 된다. 또한 내적 대상의 결여는 자기를 지탱하지 못하리라는 극심한 혼란감을 일으키며 유아기 동안의 정서적 양육이 불충분했던 것에 대한 분노로 이어지게 된다(Adler, 1985). 게다가 부모의 부적절한 양육은 자녀의 심리적 발달에도 영향을 미쳐 자신과 어머니에 대한 선한 면과 악한 면을 통합시키지 못하게 되고, 이러한 모순된 이미지들이 분열2)을 통해 나누어져 존재하는데 자기와 어머니 둘 다 전적으로 좋았다가 전적으로 나빴다가 하는 교대현상이 생긴다. 이렇게 경계성 성향이 있는 사람의 경우 대상에 대한 항상성이 통합되지 않고 양분되어 존재하게 된다. 그러나 대부분의 어린 아이는 3세 무렵에 대상 항성성이 통합되어 어머니와 자기를 종합적인 관점에서 바라보게 되며, 이 시기의 아이들은 일반적으로 어머니에 대한 전체적이고 포근한 내적 이미지를 내재화하여 어머니 없이도 그러한 상을 유지할 수 있다. 하지만 경계성 성향이 있는 어린 아이는 이러한 내적 이미지가 없어 대상의 항상성을 유지할 수 없고 그에 따라 이별과 외로움을 견딜 수 없게 된다(Gabbard, 2002).
지금까지 살펴본 경계성 인격장애의 원인과 증상들을 살펴볼 때, 상담 장면에서 상담자가 이들을 대할 때 많은 어려움이 있으리라 짐작케 한다. 더구나 인격장애는 이미 오랜 시간동안 형성되어 왔기 때문에 변화시키기도 쉽지 않다. 그래서 경계성 인격장애에 대한 치료는 단기상담이 아닌 1년 이상의 장기상담이 효과적임이 밝혀지고 있다. 치료방법이 내담자의 문제에 따라 약간씩 변하기는 하지만 Gabbard(2002)는 다음과 같은 몇 가지 원칙들이 대부분의 경계성 내담자들에게 널리 적용될 수 있다고 제안하고 있다.
첫째, 유연성을 유지하는 것이다. 즉, 수용하고 지지하는 과정과 무의식적인 면들을 해석하는 과정이 내담자에 맞게 적절히 조화를 이루어야 한다.
둘째, 심리치료를 가능하게 하는 조건을 확립하는 것이다. 경계성 내담자들은 생활이 혼란스럽기 때문에 치료초기부터 치료의 외적 조건들을 명확하게 확립하여야 한다. 그런 것에는 비용 지불, 지켜야할 약속시간, 치료받는 시간, 치료시간을 지키지 못했을 때의 결과에 관한 명확한 방침, 자살 금지 서약, 약물복용 등이 포함된다.
셋째, 악한 대상으로의 변형을 허락한다. 경계성 내담자들의 심리치료에서 가장 어려운 도전 중의 하나는 내담자의 강력한 분노, 공격성, 그리고 증오를 참아내고 받아들이는 것이다. 이런 경우 치료자의 입장에서는 강한 역전이가 일어나게 되는데 이것은 내담자가 불러일으키는 투사적 동일시 때문이다. 경계성 인격장애를 갖고 있는 사람들은 아동기 때 학대하는 부모와의 관계에서부터 증오하고 학대하는 대상을 내재화시켜 왔으며 이것은 치료장면에서도 반복된다. 즉, 내담자는 계속해서 “충분히 악한 대상(bad-enough object)"을 찾고 있는 것이다. 치료자가 자신의 내면의 움직임을 깨어 관찰하고 있지 않으면 내담자가 불러일으키는 무의식적인 투사적 동일시에 자기도 모르게 빠져들고 만다. 가슴 아프지만, 내담자들은 이 충분히 악한 대상을 예측이 가능하고, 친숙하며, 심지어 위로를 주는 대상(즉, 아동기 때의 학대하는 부모상-그 당시에는 이러한 부모라도 없는 것보다는 더 나았음)으로 보고, 치료자와의 관계 속에서 소아기로부터의 가학-피학적인 내적 대상관계를 재현하는 것이다. 이때 상담자는 상담장면에서 내담자와의 관계양상과 자신의 감정의 움직임에 주의를 기울이면서 내담자의 내면에서 일어나는 일들을 관찰할 수 있어야 한다.
넷째, 반성적 기능(reflective function)을 촉진한다. 심리치료에서 내담자가 반성적 기능을 회복하도록 도움으로써 이들이 자신과 타인들의 내적 세계에 대해 생각하기를 시작하게 하는 일이다. 앞서 경계성 인격장애를 가진 사람들의 증상 중 충동성을 들었듯이 내담자들은 마음의 움직임(생각, 감정, 욕구, 동기 등)에 대해 의식하지 못하고 즉시 행동으로 옮기려는 경향을 가진다. 이러한 내담자를 심리치료에서 돕는 한 가지 방법으로는 상담자가 우선 내담자의 행동과 감정 사이의 연결이 이루어지도록 돕는 것이다. 의식화를 촉진하는 또 다른 방법은 내담자의 기분이 순간순간 어떻게 변화하는지를 관찰하게 하는 것이다. 내담자는 상담자의 도움으로 자신의 내적 상태에 대한 치료자의 관찰한 바를 점차 내재화 할 수 있게 되고, 궁극적으로 내담자는 자신뿐만 아니라 타인들의 내면세계를 생각해 볼 수 있게 된다.
다섯째, 치료동맹(therapeutic alliance)을 확립하고 유지한다. 경계성 인격장애를 가진 내담자들과 심리치료에서 치료를 위한 끈끈한 동맹관계를 확립하는 것은 대단히 어려운 일이다. 그들은 혼돈스러운 내적 대상관계로 인해 치료자는 치료과정에서 적이 되거나 이상화된 구원자로 변형되기 쉽다. 따라서 치료자는 내담자가 치료목표에 동의하여 함께 작업하기로 하였음을 계속해서 상기시켜 치료자가 내담자들과 협력하여 치료작업을 하고 있는 동역자임을 일깨워 줘야한다.
여섯째, 내담자가 부인하고 다른 곳으로 투사한 자기를 다시 회복하도록 돕는다. 분열과 투사적 동일시가 경계성 인격장애를 가진 사람들의 일차적 방어기제이기 때문에 그들은 일관되고 통합된 자기를 갖지 못하고 조각난 자기(self)를 가지고 있다. 그래서 어떤 자기(self) 조각들은 자신의 것으로 인식하지만, 어떤 자기 조각은 무의식적으로 자신의 것이 아닌 타인의 것으로 투사하고 타인이 그러한 측면을 일으키도록 무의식적으로 유도한다(투사적 동일시). 따라서 치료자의 임무는 이렇게 깨어져 흩어진 자기의 다양한 측면들을 전체로 다시 연결시켜 주어야 한다. 내담자들이 자신과 타인들의 선한 측면과 악한 측면들을 통합하려 한다면 그들이 품고 있는 강한 증오의 감정이 그나마 남아있는 사랑의 자취를 파괴할 것이라는 내담자의 두려움을 해석해 주는 것이 이런 노력의 중요한 부분이다. 증오란 어디에나 있을 수 있는 감정으로 사랑과 통합되고 섞여짐으로써 공격성이 더욱 건설적인 방향으로 사용될 수 있게 된다는 사실을 내담자들이 인식할 수 있도록 도와주어야 한다.
마지막으로, 역전이 감정을 감시한다. 상담장면에서 치료자가 느끼는 감정인 역전이 감정이 중요한 이유는 내담자의 투사된 부분을 수용하고 이러한 투사의 속성을 숙고하는 것이 내담자의 내적 세계를 진단하는데 도움을 주기 때문이다. 나아가 치료자 자신의 느낌을 지속적으로 감시함으로써 역전이가 자신도 모르게 행동으로 옮겨지는 것을 막을 수 있다. 증오나 분로를 감당하는데 치료자마다 각자 개인의 한계가 있다. 하지만 치료자는 역전이 감정을 주의 깊게 감시함으로써 이러한 한계를 파괴적이 아니라 건설적으로 다룰 수 있다. 예를 들어, 치료자가 내담자에게 “당신은 내가 당신을 도울 수 있게 하지 않고 오히려 나를 화나게 만들려고 애쓰고 있다는 느낌이 드네요. 우리에게 지금 무엇이 일어나고 있는지 이해해보도록 노력해 봅시다.”라고 이야기함으로써 역전이 감정을 치료적으로 이용할 수 있다. 한편, 치료자는 내담자에게 실제적이고 솔직해야 하는데 그렇게 하지 않으면 내담자는 치료자를 인간적인 측면과는 멀어져 있는 성자(聖者)로 보고 질투심만 증가시키게 될 것이다.
지금까지 경계성 인격장애의 치료방법에 대해 살펴보았다. 이를 더 간략하게 요약한다면 안정적인 상담자의 모습이 내담자의 마음속에 내면화됨으로써 과거 어느 시점에 멈춰진 내담자의 정서 발달을 재개시키는 것이라 할 수 있다. 이로서 우리는 경계성 인격장애의 원인, 증상, 치료방법에 대해 살펴보았다. 상담은 practice(실제)이기 때문에 그것을 글로 전달하는 것은 한계가 있으며 필자의 서투른 글 솜씨로 인해 여러모로 이해의 어려움이 있을 줄 안다. 그럼에도 불구하고 이 글을 통해 하나님께서 만드신 사람의 마음과 그에 따른 행동을 이해하는데 여러분의 진보가 있다면 이는 필자의 큰 기쁨이 될 것이다.
<미주> 1) DSM-Ⅳ는 미국정신의학회가 1952년에 DSM-Ⅰ을 출간한 이후 수정 보완작업을 거쳐 1994년 출판된 진단 및 통계편람이다. DSM-Ⅳ는 임상장면에서 진단 및 치료적 목적으로 활용되고 있음은 물론 교육기관 및 연구기관에서 교육 및 연구 목적으로 널리 사용되어 왔다. 2) 분열은 정신적으로 심하게 혼돈된 사람들이 사용하는 방어기제의 하나로, 경계성 인격장애의 특징적 방어기제이다. 불열은 모순된 감정, 자기표상, 대상표상들을 서로 적극적으로 분리하는 무의식적 과정으로 정의된다. 경계성 인격장애를 연구한 대표적인 학자인 Kernberg에 의하면 분열은 다음과 같은 몇 가지 임상적 양상을 특징으로 한다. 첫째, 모순적인 행동과 태도들을 교대로 나타내는데 환자는 이러한 행동이나 태도에 대해 관심이 없거나 넌지시 부인한다. 둘째, 충동제어가 선택적으로 결여된다. 셋째, 모든 사람을 이상화하거나 평가절하하여 전적으로 선한 사람과 전적으로 악한 사람으로 나눈다. 넷째, 모순적인 자기표상들이 서로 교대로 나타나면서 공존한다.
<참고문헌> (1) Adler, G. (1985). Borderline psychopathololgy and its treatment. New York: Jason Aronson. (2) American Psychiatric Association. (1994). 정신장애의 진단 및 통계편람 제4판. [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders]. (이근후 외 14명역). 서울: 하나의학사. (3) Gabbard, G. O. (2002). 역동정신의학. [Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice]. (이정태, 채영래 역). 서울: 하나의학사. | 
